Assurance maladie…j’ai la tête qui tourne!

Au secours, je vois trouble !

Rien qu’à penser à l’assurance maladie vous vous sentez nauséeux!

Quoi de plus normal…L’assurance maladie plus communément appelée « Sécu » ou « CPAM » fait partie de l’un des services public français les plus convoités et enviés de nos chers voisins « all around the world » mais pour nous, français, il est synonyme de fonctionnement hasardeux et complexe et de démarches compliquées, interminables, problématiques… un vrai bonheur!

Pour vous mes chers matricules « 1 » et « 2 » (suivis des 12 chiffres et de la clé que les plus assidus parviennent à retenir, personnellement, je n’y suis pas…), je vous propose d’enrayer, à sa base, l’épidémie de cet état confusionnel, en m’attaquant à expliquer le fonctionnement de cette sacrée assurance maladie.

Promis, cela se soigne et vous comprendrez tout!! Oui, oui, même ceux qui sont à un stade avancé de la maladie du « je n’y comprends rien » !

La santé assurée

Commençons par le commencement. En France, tout citoyen, quelque soit son sexe, son âge et sa situation est couvert par l’assurance maladie (appelée aussi CPAM ou Sécurité Sociale), c’est obligatoire et pris en charge par l’État.

L’assurance maladie rembourse les soins médicaux et les frais en pharmacie mais il existe des conditions, des limitations, etc. Bref une multitude de réglementations qui nous compliquent un peu la compréhension de ce service public. Mais disons que, pour résumer grossièrement à propos des remboursements, de nombreuses dépenses de santé ne sont remboursées que partiellement voire pas du tout. Et il y a deux explications à ces « non- remboursements ».

Soignons les « mots »

Il faut déjà savoir que l’assurance maladie fixe un « prix » de référence, appelé « base de remboursement » (ou « tarif de base »), pour chaque acte ou dépense de santé. Cette dernière, bien qu’elle aie fixée elle-même les tarifs de base, ne rembourse, malgré tout, jamais à hauteur de 100% de ce montant. Quand elle nous rembourse, elle le fait donc à l’aide d’un calcul en pourcentage de cette base. Voilà la première raison de « non-remboursement » de la totalité des frais engagés pour nos dépenses de santé.

Ainsi, pour l’expliquer de manière caricaturale, c’est comme si l’assurance maladie nous disait « voilà ! J’estime que raisonnablement cet acte vaut tant d’euros (base de remboursement) mais je ne vous rembourserais quand même pas tout (pourcentage) et donc une partie restera à votre charge (ticket modérateur) ! »

Mais, concernant les « non remboursements », il y a aussi les dépassements d’honoraires des médecins ou spécialistes qui ont décidé de pratiquer des tarifs pour leurs consultations supérieurs à ceux fixés comme référence (tarif de référence/ base de remboursement) par l’assurance maladie. Cette pratique s’appelle le dépassement d’honoraire est n’est jamais prise en charge par l’assurance maladie.

De la primaire… à la complémentaire

Grâce à ces deux explications, vous avez compris pourquoi il nous reste à mettre la main au portefeuille !

De ce fait, il y avait donc une place pour un autre marché : proposer aux assurés sociaux de leur rembourser tout ce qui n’est pas prise en charge par l’assurance maladie, moyennant la souscription d’un contrat et le paiement d’une cotisation ou prime.

Plusieurs types d’organismes se sont positionnés sur ce marché…c’est pourquoi pour ce même service il est possible d’entendre parler de « société d’assurance » (visée commerciale), d’ « institut de prévoyance » (contrat de groupe uniquement, comme les entreprises), et de « mutuelles » (gestion mutualiste), ces deux derniers organismes n’ont pas d’objectifs lucratifs.

Ce service de complément de remboursement proposé par les mutuelles et les sociétés d’assurance n’est pas du tout obligatoire. En ce qui concerne les instituts de prévoyance en règle générale, lorsque vous signez votre contrat avec votre employeur, celui ci stipule l’obligation de souscription vous signez donc votre accord et ne pouvez pas revenir dessus au risque de mettre en péril votre contrat de travail.

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A très vite!